银保监会发文明确险企经营大病保险准入退出机制
2021-05-26
来源:沃保网
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在新近印发的《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》中,银保监会明确了险企经营大病保险的准入退出机制!另外,不少业内人士认为,新规的出炉,将提升服务质量和水平,保护参保群众合法权益。

  在新近印发的《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》中,银保监会明确了险企经营大病保险的准入退出机制!另外,不少业内人士认为,新规的出炉进一步规范保险公司承办大病保险业务行为,将提升服务质量和水平,保护参保群众合法权益。

银保监会发文明确险企经营大病保险准入退出机制

  圈定险企经营大病保险准入门槛

  整体上,《办法》将2013年印发的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》和2016年印发的大病保险五项制度进行了整合,形成了一个监管制度,构建起一个覆盖大病保险承办全流程、全环节的监管体系,即事前的经营条件管理,事中的投标管理、服务规范、财务管理、清算管理、风险调节管理,事后的市场退出管理。

  修改后的制度将“目标导向”和“问题导向”相结合,根据政策要求和行业实际情况对近几年日常监管和现场检查中发现的问题予以规范。

  银保监会相关负责人表示,此次落实《健康保险管理办法》的规定,要求经营大病保险业务的保险公司建立健康保险事业部,完善了大病保险业务单独核算的要求。

  具体而言,《办法》为保险公司总公司开展大病保险业务设下“门槛”,包括注册资本不低于人民币20亿元或近3年内净资产均不低于人民币50亿元,专业健康保险公司除外;上一年度末和最近季度末的综合偿付能力不低于150%;上一年度及提交申请前连续两个季度风险综合评级类别均不低于B类;在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上,具有成熟的健康保险经营管理经验;依法合规经营,近3年内未受到重大行政处罚等十一条规定。

  引人瞩目的是,其中,《办法》要求除专业健康保险公司外,经营大病保险业务的保险公司应建立健康保险事业部,对大病保险业务实行单独核算。

  对此,中国科学院保险与经济发展研究中心副主任王向楠分析称,健康保险需要专业化经营,大病保险合作方、经营原则目标、运行模式、业务期间等特点要求加强专业化。实现专业化的基础之一便是建立专门的事业部,促进健康保险在运营上与意外伤害险、其他大客户业务等区别开。

  除此之外,《办法》明确保险公司与政府开展大病保险项目清算的要求,鼓励按完整协议期进行清算。同时强化公司主体责任,要求保险公司建立内部问责机制,认真测算价格,理性参与大病保险投标,做好承办工作。要求保险公司要有长期经营大病保险业务的安排,按照长期健康保险的经营标准完善组织架构,健全规章制度,加强人员配备,提升专业经营和服务水平。

  而对于监管,《办法》则要求整合监管资源,发挥监管合力,进一步突出派出机构作为一线监管部门的作用,进一步细化、实化派出机构在大病保险各环节的具体责任。

  其中,为了让医保基金安全和高效使用、促进保险公司收支平衡、保本微利,《办法》在“财务管理”“风险调节”方面做出了详细规定。例如,列出了大病保险政策性亏损的一般性情形、规定了对超额结余资金和政策性亏损处理方式、如何共建风险调节基金等。

  王向楠认为,做好这些工作均依赖于保险公司对运营成本的准确核算。

  “负面清单”明确退出“红线”

  除了明确准入门槛之外,《办法》亦圈定了险企经营大病保险的七条退出“红线”。

  具体而言,一年内有3家次及以上省级机构(含计划单列市机构、总公司直管的机构)被移除出大病保险名单;在大病保险投标过程中弄虚作假,相互串通投标报价,恶意压价竞争,妨碍其他投标人的公平竞争,损害招标人或者其他投标人的合法权益,以向招标人、评标委员会成员行贿或者其他不正当竞争手段谋取中标等,亦将被移除。

  除标书购买费、政府采购或指定代理机构招标费用除外,以任何形式向任何单位或个人支付手续费或佣金、中标服务费、咨询费、公证费等给予或者承诺给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益,或者指使、同意其分支机构的上述行为的,亦将失去资格。

  另外,发生服务能力严重不足、理赔服务质量低下或其他严重影响大病保险业务正常经营的重大情况;承办大病保险过程中,出现挪用、截留、侵占大病保险资金违法违规案件,严重损害被保险人合法利益的;未经监管部门同意,单方中途退出大病保险项目等严重影响大病保险业务稳定运行等行为,亦在“负面清单”之上。

  关于下一步落子何处,银保监会相关负责人表示,将做好《办法》的贯彻落实工作,引导行业依法合规开展大病保险业务;进一步强化日常监管,对违法违规行为保持高压态势;督促保险公司提高专业能力,加大人才队伍、信息系统建设等资源投入,推动大病保险制度健康可持续运行。

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某人 2018-02-27
17年11月交社保18年10月生产能报销
您好,关于社会福利五险一金中公司给上的生育险报销载明:“参加生育保险累计满一年的职工,在生育(流产)时仍在参保的职工,按有关规定享受生育保险待遇。”您描述的这种情况是不能报销的。且商业保险险种中也很少有报销生育的,有个别是报销生育前后出现的问题,保费也是非常贵的。希望能帮到您,欢迎随时咨询。
2018-03-01
2018-02-27
怀孕3个月公司让我停薪留职是否合理
您好,正常情况怀孕半年以上才可以停薪留职,但具体每个公司的规章制度不同,建议您查看当初入司时的劳务合同。希望能帮到您,随时欢迎咨询。
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儿子五周岁买哪个保险好交多少钱?
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一般医疗保险都保哪些病?
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2018-02-16
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保险十年后真的能分几十万吗?
您好,您说的比较笼统,我的建议是保障类型的产品,比如重疾险、医疗险等不要想着在保障结束后赚到利益,因为它是帮助转移风险,起到以小博大的作用。如果您说的理财类型保险,比如年金险、分红险等,它在短期内是达不到像您说的那么大利益的,年金险是长期规划的,起到保本增值的功能,也就是所谓的复利+时间=利滚利的效果,长期收益要优于银行存款很多。希望能帮到您。
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缪孜 2018-02-16
高血压病人能买什么保险
您好,高血压的核保需根据客户的年龄层及血压控制情况决定:1、年轻人群的高血压病,即使控制良好仍需加费,严重的不承保;2、老年人的高血压病,如果控制良好,可正常承保,控制不良的不承保。3、血压的正常范围:收缩压90~140mmhg,舒张压60~90mmhg,超过这个范围的,需要提供心电图等相关检查报告,结合年龄、血糖、血脂、体质指数综合评估。目前遇到的有加费承保和拒保案例。
这种情况能投保医疗险、年金险、意外险等,建议先考虑医疗险,平安E生保产品(市面上仅有的2款带线上智能核保的百万医疗险,通过如实告知智能核保来判断是否正常投保、加费或拒保!希望能帮到您。
2018-02-16
490949112@qq.com 2017-09-28
中国居民购买美国人寿保险有什么法律风险?
你好,这有很多种,第一,存在法律差异:国外是英美法系,内地是大陆法系,我们所有对于法律的常识和想象,可能在国外都是不适用的,比如法官头上的白色发套,和动辄上千美元英镑按小时计价的律师费用;第二,存在医疗差异:国外医生年收入过百万是很容易的,私立诊所非常多,而国内医保制度和医疗体系,更好地满足了普通百姓的就医需求;第三,存在金融差异:国外大部分是资本主义社会,是和美元欧元挂钩的,企业财团能量极大,金融监管和内地存在根本的不同。另外还有关于拒赔、关于理赔时效、关于癌症方面、体制等方面都存在差异的,具体方面可以咨询探讨,希望能帮到您。
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2018-02-04
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