保险公司这么拒赔是否有道理?
2019-06-24
来源:沃保网
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2017年,贵阳的杨女士为其丈夫买了份太平洋安行宝两全保险,投保10个月后丈夫上厕所时摔倒,最终抢救无效死亡,死亡证明上鉴定死亡原因为心源性猝死、颅内脑出血、摔伤。保险公司以意外死亡证据不足为由拒赔

案例回放:

2017年,贵阳的杨女士为其丈夫买了份太平洋安行宝两全保险,投保10个月后丈夫上厕所时摔倒,最终抢救无效死亡,死亡证明上鉴定死亡原因为心源性猝死、颅内脑出血、摔伤。

保险公司以意外死亡证据不足为由拒赔,同时未讲明尸检的重要性,而家属放弃尸检。

后保险公司查明死者在12年前因椎基底动脉供血不足、多发脑血栓性梗死、脑外伤综合症等住院治疗,以此为由解除了合同。

保险公司这么拒赔是否有道理?

案例分析:

这是一款典型的死因是否属于“意外”的争议案例,但由于保险公司工作人员不够专业,处理流程不够严谨,再加上媒体的渲染,更加的让老百姓确信保险公司就是骗人的。

那么小编就试着从专业的角度来解读一下这起案例。

理赔的争议在于死因是否意外

死者购买的产品是一款长期储蓄型的意外伤害保险,乘坐交通工具、8种自然灾害发生意外身故或全残赔偿100万,一般意外身故或全残赔偿10万,如因疾病身故赔偿105%的所交保费。

该案件如果死因是“意外”则赔10万,如死因是“疾病”则赔所交保费的105%。

保险上有个“近因原则”,所谓近因是指引起保险标的损失的直接、有效、起决定作用的因素。而不是指时间上或空间上最接近的原因。

引起保险标的的损失间接的、不起决定作用的因素,称作远因。

如果该近因是可保责任则可以赔偿,如果近因不是可保责任则不可以赔偿。

死亡证明上写的死亡原因为:心源性猝死、颅内出血、摔伤。其实我们可以推断出死亡的近因为心源性猝死、颅内出血(联系到之前有脑血栓性脑梗死,被摔成脑出血的可能不大),也就是死亡的原因是疾病而非意外。

保险上对于意外的定义是外来的、突发的、非本意的、非疾病的。

虽然说有摔伤,但正常人摔倒是不足以致死的,另外也存在发病后摔倒的可能,所以小编的推断是疾病死亡的可能性更大。

当然,这只是推断,真正原因那就得尸检了,而恰恰保险公司没有把尸检的重要性解释给家属,尸体已经火化,死亡原因无从查起。

如果保险公司的工作人员能把原因阐述清楚,估计家属选择尸检的可能性也不大,因为很大可能尸检后的死因就是疾病,中国的老百姓对于尸检还是比较忌讳的。

保险公司是否有权解除合同?

在《我不说保险公司能查到吗?》一文中我们说了,在保单生效两年内,如果保险公司发现投保人未如实告知,保险公司是有权利解除合同的。

但就如视频中所说,如果保险公司没问,那么投保人是没义务告知的,小编私下也找了一下太平洋的健康告知(可能有变化),确实也模棱两可。

另外,这款产品虽然主险是两全险(原则上应该如实告知),但主要保的还是附加险的意外责任,一般购买意外险基本无须健康告知,所以保险公司解除合同的理由不是太充分的。

体检是否可以替代健康告知?

视频中记者强调为什么投保时不要求体检,其实体检不代表就可以不如实告知,因为不是所有的问题都可以通过体检发现,所以该告知告知,该体检体检,两者不冲突。

投保时保险公司为什么不调查?

保险合同是最大诚信合同,要求合同的双方必须要遵守最大诚信原则,对于双方的告知也是需要负法律责任的。如果每个投保都要保险公司去调查,那保险公司的成本就太大了,势必会提高老百姓的购买成本。

所以,保险公司一般不会事前调查,一般采取事后调查找出那些不守规矩的人。

小编感言:

太平洋2017年的理赔报告中,总理赔人数为209万,小额理赔获赔率为99.91%,假设有1%的人未获得理赔,那么太平洋一个公司一年就有2万多人未获得理赔,这2万人中绝对不可能都是保险公司的原因,但这2万人的言论足以让保险公司贴上“骗人”的标签,何况还有那么多的保险公司。

保险是一门科学,有时用常理来解释保险行不通,就如同很多人质疑,为什么法律往往保护了坏人一样。视频中质疑保险公司的言语,其实从从业者的角度来看有一些是站不住脚的,但如果已经为保险公司贴了骗人的标签,那么就会觉的很有道理。

保险不像传说中的那么坏,当然也有许多有待提高的地方,但大家大可不必因为个别拒赔案例而不买保险,就如同开车会发生车祸,我们就因此而不开车一样。

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